​糖尿病视网膜病变——《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》详解（16）

糖尿病视网膜病变（DR）是成人低视力和失明的主要原因。慢性高血糖不仅导致视网膜血管病变，同时也导致视网膜神经元损伤，两者共同导致视力下降。关于糖尿病视网膜病变的详细机制，见代谢网：Nature子刊｜糖尿病视网膜病变的分子和病理生理学研究进展。

(图片来源：Diabetic retinopathy | AOA)

《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》中，一共有3个要点、筛查1条、危险因素控制1条、转诊1条。下面我们从1个病例来思考这3个要点。

病例分析

这名46岁家庭主妇为多年1型糖尿病患者，来门诊进行常规检查，验光师对她进行了视网膜病变筛查。报告中除了散在的微血管瘤，其他未见异常。

思考1：患者视网膜病变的严重程度如何？是否会导致失明？

根据糖尿病视网膜病变的分期，该患者仅有微动脉瘤，属于轻度非增殖型糖尿病视网膜病变，目前不需要转诊给眼科医生。这些改变可能会也可能不会直接影响视力。经常的随访和必要的治疗可降低90%以上严重视力丧失风险。

思考2：如何预防视网膜病变的进展？

 严格控制血糖、血压可以减少视网膜病变的进展。大多数患者推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）降低至7%以下，部分患者可进一步降低至6.5%以下。降低血脂有助于降低威胁视力的黄斑病变（减少视网膜内脂肪堆积）。

在血脂异常的患者中，可以通过添加非诺贝特延缓视网膜病变的进展（推荐要点2）。早期筛查也有帮助，1/5的患者在诊断2型糖尿病时可发现DR。2型糖尿病发病隐匿，患者在诊断时可能已经有很长病史，所以一旦诊断为2型糖尿病应立即到眼科散瞳查眼底（推荐要点1）。

思考3：何时需要转诊给眼科医生？

在初筛以后的随诊中，无DR患者，每1-2年都应进行筛查以排除DR的发生。一旦DR出现进展，筛查频率应增加 （推荐要点1）。当发生以下情况时，应立即转诊给眼科医生 （推荐要点3）。

思考4：有哪些治疗选择？

只有当病变进展时，才可能需要手术治疗。手术治疗可以大大降低视网膜病变进一步发展的机会。如果及时治疗，大多数患者仍能保持视力， 但是很难恢复以前失去的视力。

治疗方法取决于病变的性质，如果存在黄斑水肿，则需要使用激光来减轻肿胀并控制液体的渗出。如果有新血管形成（增殖型视网膜病变），则使用激光缩小或控制血管生长。激光治疗需要多个疗程，会降低患者的周边视力并影响夜视。如果血管破裂并且玻璃体内有大量未清除的出血，则可以选择玻璃体切除术。缺氧或者高血糖条件下，可以导致VEGF表达上调，进而引起渗漏、血管增生等病理过程。玻璃体内注射抗 VEGF 药物可以有效地治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，并且还有助于降低增值型糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。

美国眼科协会对糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐：

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

责编/Jane

参考文献：

1. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014).中华眼科杂志第50卷11期

2. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology2020 Jan;127(1):P66-P145.

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